Схема-терапия (schema therapy) – психотерапевтическое направление, разработанное Джеффри Янгом (Jeffrey E. Young) в когнитивно-поведенческой парадигме (КПТ).

Была создана для работы с клиентами, для которых классические методы КПТ оказались неэффективными (для психологической помощи при пограничном расстройстве, тяжелой депрессии, посттравматических состояниях).

Проводится в индивидуальной, семейной (парной) и групповой форме.

Интегрирует различные психотерапевтические подходы (когнитивно-поведенческая терапия, гештальт-терапия, трансактный анализ, терапия привязанностей, системная терапия субличностей…).

Основывается на предположении, что эмоциональные нарушения возникают в раннем детском и подростковом возрасте.

Показания для схема-терапии

• психологическая помощь психически благополучным людям в решении конкретных актуальных жизненных задач (взаимоотношения, карьера, саморазвитие, внутренние конфликты….) – психологическое консультирование;
• психологическая помощь условно здоровым людям с психическими расстройствами доклинического уровня – страхи, тревоги, проблемы пищевого поведения, последствия психотравмирующих событий, нехимические зависимости, химические зависимости (на стадии трезвости) – психотерапия (психологическая модель);
• использование в комплексной терапии психических расстройств (психозов, расстройств тревожно-фобического спектра, расстройств личности, химических зависимостей, психосоматических расстройств…) – психологическая помощь в психиатрии и наркологии.

Ограничения для схема-терапии

• снижение способности к проверке реальности (острый психоз – эндогенного или психогенного характера, измененные состояния сознания, выраженные формальные нарушения мышления);
• СДВГ с неконтролируемыми симптомами;
• снижение интеллектуального уровня;
• отсутствие мотивации, отказ от самостоятельной работы (домашние задания, письменные практики);
• нежелание сосредоточиться на серьезных проблемах;
• категорическое неприятие базовых принципов когнитивно-поведенческой терапии и концепций схема-терапии.

Схема-терапия и когнитивно-поведенческая терапия «2 волны» — общая идея

Эмоции (поведение и физиологические реакции) во многом зависят от того, как человек интерпретирует событие (мысли, убеждения об этом событии):

Практические выводы:

1. Не сами по себе события влияют на человека, а то значение (смысл), которое он им придает. Одно и тоже событие может иметь различные эмоциональные отклики в зависимости от интерпретации.
2. Если эмоциональная реакция является непропорциональной (неадекватной) по отношению к событию, то это объясняется индивидуальной интерпретацией события.
3. Избавить человека от дисфункциональных переживаний и неадаптивного поведения можно,    помогая ему изменить убеждения.

Схема-терапия и когнитивно-поведенческая терапия «2 волны» — отличия

Основные понятия

Для схема-терапии основными понятиями являются ранние дезадаптивные схемы и схема-режимы, для когнитивно-поведенческой терапии – уровни когниций (дисфункциональные автоматические мысли, промежуточные убеждения, глубинные убеждения, когнитивные искажения, компенсаторный стратегии, поддерживающие цикли).

Понимание феномена схем

Понятие «схема» используется как в КПТ, так и в схема-терапии, но в схема-терапии принято более широкое понятие схем, которое включает в себя не только когниции (как в КПТ), но и зафиксированный эмоциональный опыт.

В КПТ схемы — комплексы негативных убеждений индивида о себе; устойчивые структуры, которые отбирают и синтезируют информацию о важных жизненных ситуациях и определяют убеждения, эмоции и поведение как фундаментальные элементы личности (А. Бек).

В схема-терапии схемы – комплексы жестких эмоциональных представлений о себе и реальности, сформированных в раннем детстве, которые актуализируются в стрессовой ситуации.   Чувство одиночества, замкнутости, собственной дефективности, страха насилия и т.д., в которые человек погружается в стрессе, и которые неадекватены сложившейся ситуации, отражают переживания травмированного «внутреннего ребенка», смотрящего на жизнь через линзы этих дисфункциональных схем (Дж. Янг).

Интегративность

Хотя оба подхода открыты для интеграции концепций и техник других направлений, схема-терапия характеризуется более активными методологическими заимствованиями, в частности, значительным влиянием и внедрением идей и техник транзактного анализа, терапии привязанности, системной терапией субличностей, гештальт-терапии, гештальт-терапии…).

«Мишени психотерапии»

В когнитивно-поведенческой терапии все описанные феномены (дисфункциональные автоматические мысли, промежуточные убеждения, глубинные убеждения, когнитивные искажения, компенсаторные стратегии, поддерживающие циклы) являются «мишенями» психотерапевтических вмешательств, с постепенным переходом от более поверхностного уровня (автоматические мысли) к более глубокому (глубинные убеждения). В схема-терапии психотерапевтические вмешательства вообще не направлены на ранние дезадаптивные схемы. Работа происходит исключительно со схема-режимами.

Работа с детским опытом

В КПТ работа с ранним (детским) опытом включает в себя выявление и осознание обстоятельств детства, которые могли привести к формированию глубинных и промежуточных убеждений. Пониманием механизмов и источников формирования глубинных и промежуточных убеждений (по сути – диагностическим аспектом), работа с детским опытом в КПТ, в принципе, ограничена.

В схема-терапии анализ детского опыта также является важным элементом диагностики и концептуализации клиентского случая, но значительное количество методов и техник психотерапевтических вмешательств также направлено на обработку этого опыта, корректирующую работу с детскими воспоминаниями и переживаниями.

Терапевтические отношения

Как и в любом психотерапевтическом направлении, КПТ и схема-терапия уделяют значительное внимание построению оптимальных терапевтических отношений с клиентом, созданию и поддержанию психотерапевтического альянса. Но в схема-терапии гораздо акцент на терапевтических отношениях как механизме достижения позитивных изменений более значим, что проявляется в создании такого особого формата отношений с клиентом, как репарентинг (замещающее родительство).

Репарентинг – замещающее (ограниченное) «родительство» – это основная позиция психолога, работающего в парадигме схема-терапии для построения отношений с клиентом:

• направлен на компенсацию клиенту того, что он не получал в детстве;
• позволяет преодолеть негативные детские переживания, скорректировать негативный опыт отношений с родителями и другими взрослыми;
• реализуется через заботу, похвалу, поощрение, принятие, руководство, информирование, предоставление соображений.

Трансдиагностичность

КПТ в определенной степени можно считать трансдиагностическим подходом, поскольку независимо от собственно диагноза клиента (психологического или по МКБ / DSM), концептуализация клиентского случая предполагает понимание и описание его проблем с точки зрения глубинных и промежуточных убеждений, компенсаторных стратегий и автоматических мыслей. Однако, для различных нозологий в КПТ все же разработаны соответствующие психотерапевтические протоколы.

Схема-терапия же – это на 100% трансдиагностическое психотерапевтическое направление, которое предусматривает концептуализацию любого психического расстройства клиента в понятиях сформированных ранних дезадаптивных схем и схема режимов, а также дальнейшую работу по единому универсальному психотерапевтическому протоколу.

Ключевые концепции и понятия схема-терапии

1. Каждому человеку от рождения свойственны базовые потребности:

Безопасная привязанность, принятие, забота

Первичные эмоциональные потребности в заботе, безопасном окружении, любви, осознании принадлежности. Фрустрируются в семейном окружении, которое характеризуется холодностью, жестоким обращением, эмоциональной нестабильностью, невниманием к переживаниям и потребностям ребенка.

Автономия, компетентность, чувство самости

Потребность чувствовать свою способность самостоятельно принимать и реализовывать решения в соответствии со своими возможностями и желаниями, чувствовать независимость от родителей (опекунов). Фрустрируется в семейном окружении, которое характеризуется чрезмерной заботой и опекой (очень редко – наоборот – при отсутствии заботы), подавлением чувства уверенности в себе и стремления к независимости.

Реалистичные границы, самоконтроль

Потребность в понимании и выстраивании адекватных границ во взаимоотношениях с окружающими, понимании и принятии необходимых правил и ограничений, контроле собственных импульсов и желаний. Фрустрируется в семейном окружении, которое потакает всем капризам ребенка, не выстраивает правил и разумных ограничений, не обучает ограничению и контролю импульсов.

Свободное выражение потребностей и эмоций

Потребность в понимании и свободном выражении своих эмоций и желаний. Фрустрируется в семейном окружении, которое не разрешает ребенку делать то, что ему нравится, демонстрирует строгость, устанавливает запреты по поводу самовыражения.

Спонтанность, способность к игре

Потребность быть спонтанным, игривым, свободно проявлять импульсы. Фрустрируется в семейном окружении, которое характеризуется строгостью, бдительностью, самоотречением, пессимистичностью, неадекватно завышенной заботой о здоровье.

2. Если в детстве по тем или иным причинам базовые потребности удовлетворяются слишком сильно или слишком слабо, у ребенка формируются ранние дезадаптивные схемы.

Схемы – комплексы ригидных эмоциональных представлений о себе и реальности, сформированных в раннем детстве и оживающих в стрессовой ситуации. Чувства одиночества, изоляции, собственной дефектности, страха насилия и т.д., в которые проваливается человек в стрессе и которые не адекватны текущей ситуации, отражают переживания его раненого «внутреннего ребенка», смотрящего на жизнь через линзы этих дисфункциональных схем (Дж. Янг).

Фрустрация каждой из категорий базовых потребностей приводить к формированию ранних дезадаптивных схем соответствующей категории (домена):

Таблица. Категории схем, которые формируются вследствие фрустрации базовых потребностей:

Базовые потребности	Категории схем	Характеристика категорий схем
Безопасная привязанность, принятие, забота	Разобщенность и отвержение	Возникают на почве расстройств привязанности, так или иначе связанных с переживанием отсутствия безопасности и надежности в межличностных отношениях.
Автономия, компетентность, чувство самости	Нарушения личностной автономии и непризнание достижений	Основными являются проблемы, связанные с сохранением личной автономии и признанием собственных достижений. Люди с этими схемами воспринимают себя зависимыми и неуверенными в себе, страдают от собственной нерешительности.
Реалистичные границы, самоконтроль	Нарушения границ	С этими схемами   людям трудно сохранять спокойствие и держать себя в рамках приличия; им не хватает самодисциплины, чтобы эффективно управлять своей жизнью и деятельностью.
Свободное выражение потребностей и эмоций	Направленность на других	Эти схемы связаны с оценкой своих потребностей как менее значимых, чем потребности, желания и требования других.
Спонтанность, способность к игре	Сверхбдительность и подавление	Эти схемы связаны с избеганием переживания и выражения спонтанных эмоций и потребностей.

По всем 5 категориям в схема-терапии выделяют 18 ранних дезадаптивных схем:

Категория (домен)	Схемы
Разобщенность и отвержение	1.Покинутость / нестабильность 2.Недоверие / насилие 3.Эмоциональная депривация 4.Дефективность / стыд 5.Социальная изоляция/отчуждение
Нарушения личностной автономии и непризнание достижений	6.Зависимость/некомпетентность 7.Уязвимость — подверженность физическому вреду или болезням 8.Слитность с другими / неразвитое Я 9.Обреченность на неудачу
Нарушения границ	10.Обладание особыми правами / грандиозность 11.Недостаток самоконтроля / самодисциплины
Направленность на других	12.Подчинение 13.Самопожертвование 14.Поиск одобрения
Сверхбдительность и подавление	15.Негативность / пессимизм 16.Подавление эмоций 17.Завышенные требования к себе 18.Карательность (пунитивность)

Все дезадаптивные схемы препятствуют признанию, переживанию и адаптивному удовлетворению базовых потребностей.

3. В стрессовых ситуациях схемы проявляются в схема-режимах – переходных эмоциональных состояниях и поведенческих моделях, вызванных действием конкретных схем.

Схема-режимы — это преходящие интенсивные эмоциональные состояния и поведенческие паттерны, вызванные действием определенной схемы; специфические эмоции, когниции и поведение, которые активируются в определенный момент (Дж. Янг).

Содержательно выделяют 4 категории схема-режимов:

1.Детские режимы.

Сильные негативные эмоции (гнев, печаль и переживание покинутости). Являются внутренней реакцией на неудовлетворенные потребности. Соответствуют понятию раненого «внутреннего ребенка».

2. Дисфункциональные родительские режимы

Интернализация дисфункциональных родительских реакций на ребенка.  

3. Дисфункциональные копинговые режимы

Чрезмерные защитные реакции на психотравмы и фрустрацию базовых потребностей (бегство, замирание, нападение).

4. Здоровые режимы

В режиме здорового взрослого люди способны реалистично принимать свою жизнь и самих себя, адекватно справляться с обязанностями. В режиме поддерживающего (любящего) родителя – ободрять и принимать себя, верить в успех и заботиться о потребностях.

Режим счастливого ребенка обеспечивает переживания радости, удовольствия и веселья.

По направленности схема-режимы подразделяются на:

• режимы, связанные с преобладанием негативных эмоций (детские схема-режимы);
• режимы, направленные на совладание с этими эмоциями (родительские и копинговые режимы).

Общая объяснительная модель схема-терапии:

Диагностика и концептуализация в схема-терапии включает:

• Проведение диагностического интервью, по результатам которого составляется карта (схема) и заполняется форма концептуализации
• Проведение интерактивной концептуализации с помощью соответствующих карточек (можно также можем использовать МАК)
• Использование стандартизированных методов диагностики схем и схема-режимов (YSQ-3 и SMI)
• Самостоятельную работу клиента по «знакомству» со схемами и схема-режимами.

Общая последовательность работы в схема-терапии:

1. Установление контакта.
2. Знакомство с проблемой (жалобами клиента). Формулировка запроса.
3. Предварительная концептуализация. Психообразование. Заключение психологического и административного «контракта».
4. Диагностика. Выявление схем и схема-режимов. Концептуализация.
5. Работа с режимами в связи с полученным запросом:
   1. Дисфункциональные копинговые режимы.
   2. Дисфункциональные родительские режимы: Карающий (критикующий) родитель, Требующий родитель.
   3. Режим Уязвимого ребенка.
   4. Режим Сердитого и (или) Импульсивного ребенка.
   5. Режим Счастливого ребенка.
   6. Режим Здорового взрослого.

Применяемые интервенции:

• Когнитивные
• Поведенческие
• Экспириенциальные

Использованная лмтература и базовая литература для изучения схема-терапии

1. Арнтц А., Якоб Г. Практическое руководство по схематерапии. М.: Научный мир, 2016.
2. Джейкоб Г., ван Гендерен Х., Сибауэр Л. Разрушение паттернов негативного мышления. Самопомощь и поддержка в схематерапии. М.: Научный мир, 2019.
3. Рёдигер Э, Стивенс Б.А., Брокман Р. Контекстуальная схематерапия. Интегративный подход к расстройствам личности, межличностных отношений и эмоциональной регуляции. М: Научный мир, 2021.
4. Симеоне-ДиФранческо К., Редигер Э. Схема-терапия супружеских пар. Практическое руководство по исцелению отношений. М.: Научный мир, 2019.
5. Фаррелл Д.М., Рейсс Н., Шоу А.А. Клиническое руководство по схема-терапии. Полный ресурс для создания и реализации индивидуальных, групповых и интегративных программ по схема-терапии. Издательство Научный Мир 2020.
6. Янг Дж., Клоско Дж. Прочь из замкнутого круга! Как оставить проблемы в прошлом и впустить в свою жизнь счастье. М.: Эксмо, 2019
7. Янг Дж., Клоско Дж., Вайсхаар М. Схема-терапия. Практическое руководство: Пер. с англ. Спб.: ООО «Диалектика», 2020.